Le stage – Les Artsgonautes

Informations générales :

Pour vous inscrire au stage, veuillez remplir le formulaire ci-dessou :

INFORMATIONS GÉNÉRALES DE L’ENFANT

Nom *

Date de naissance *

Instrument *

Particularités, notes pour l’enfant

Prénom *

Téléphone *

Allergies

FOURNIR UNE ATTESTATION DE RESPONSABILITÉ CIVILE ET UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE D’IDENTITÉ *

Déposez votre fichier ici ou cliquez ici pour le télécharger Vous pouvez télécharger jusqu'à 2 fichiers.

RENSEIGNEMENTS

Responsable de l’enfant

Nom *

Adresse *

Adresse

Code Postal

Pays

Personnes à prévenir en cas d’urgence et autorisées à récupérer l’enfant

Nom 1 *

Tél 1 *

Nom 2

Tél 2

Nom 3

Tél 3

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

D.T.P *

Le *

Régime alimentaire

Rappel D.T.P

Traitement Médical

Test de natation

Difficulté de santé

DROIT À L’IMAGE *

J’autorise la production et la diffusion d’images (fixes ou en mouvement) de mon enfant.
Je refuse la production et la diffusion d’images (fixes ou en mouvement) de mon enfant.

Durant le séjour, l’équipe encadrante pourra être amenée à réaliser quelques photos/vidéos des stagiaires. Merci de nous indiquer si vous autorisez la production et la diffusion de ces clichés sur nos réseaux (Facebook, Instagram et YouTube) ainsi que sur notre site internet.

MONTANT DU SÉJOUR Le montant du séjour est fixé à 685€.
Afin de réserver votre place, un acompte de 285€ ou le montant total est à régler par virement bancaire (RIB de l’association Les ArtsGonautes).

Nombre de places limité à 12.
Clôture des inscriptions le lundi 2 juin 2025.